Система ОСМС — в коме и под системой. Вскрывшиеся проблемы обязательного социального медицинского страхования подтверждают, что внедрение страховой медицины в том виде, в каком это было сделано в Казахстане, ошибка. Однако что сделано, то сделано: ОСМС — медицинский факт, и просто так от него не отмахнешься. Но, хотя абсолютный возврат к бюджетной медицине вряд ли возможен, нынешнюю систему надо менять
Сомнения в том, что казахстанская модель страховой медицины — ОСМС — приживется, были еще при ее внедрении вместо бюджетной системы, когда в 2015 году был принят Закон РК «Об обязательном социальном медицинском страховании». Однако политическое решение приняли. И, несмотря на общественную критику, в 2020-м страховая медицина заработала на практике. Правда, регулярно доказывая небеспочвенность тех сомнений в ее состоятельности… Но особенно щедрой на события, свидетельствующие о наступлении коллапса в здравоохранении, оказалась середина этого месяца, когда поступили сразу два депутатских запроса относительно ОСМС.
Первый — от 12 мая 2023 года. Его от фракции AMANAT озвучила Гульдара Нурумова. Речь шла о том, что денег в ФСМС — Фонде социального медицинского страхования — не хватает, чтобы оплатить услуги медучреждений. А это, в свою очередь, может привести к банкротству последних и параличу всей системы здравоохранения.
Не хватает же средств в том числе и потому, что три миллиона самозанятых казахстанцев, которые пользуются системой ОСМС наряду с остальными гражданами, то есть лечебные услуги получают в той же мере, платят в ФСМС копейки. Конкретно — 40 процентов от ЕСП (Единого совокупного платежа), который составляет один МРП в Астане, Алматы и Шымкенте, а также в областных центрах, и половину МРП — в других населенных пунктах.
В переводе на абсолютные величины — 10 350 тенге в год в целом по стране и 20 700 тенге в крупных городах. При том, что наемный работник со средней по РК зарплатой в 340 тысяч в месяц отчисляет за год 204 тысячи (два процента — сам и еще три — работодатель). Понятно, что суммы несопоставимы. Но главное, что в результате огромное количество «пассажиров» пробивает в системе финансовые бреши. Отсюда и банкротство ОСМС как в прямом, так и в переносном смысле.
Неудачная операция по «пересадке» страховой медицины
А все дело в том, что специфический перенос западной модели на казахстанскую почву был обречен с самого начала. Оригинальная модель страховой медицины (такая, как действует, например, в США) — это когда каждый платит за себя сам. Точнее, страховая компания, взносы которой, как правило, за работника перечисляет работодатель. Но эта система только так и работает. Попытки ее «оптимизации» обречены на провал, потому что денег, которые условно богатый заплатил за условного бедного, не хватит на лечение обоих.
Боливар, то есть бюллетень, не выдержит двоих.
Поэтому в тех же США почти 50 миллионов человек не состоят в системе медицинского страхования. Или потому, что официально не работают, или работодатель не хочет оплачивать эту недешевую привилегию — медицинскую страховку, а сам человек не имеет такой финансовой возможности. Эти полста миллионов человек — цена демократии, условие того, чтобы остальные пользовались этой безусловно продвинутой медицинско-финансовой технологией…
Однако наши эскулапы и «экономисты» в одном лице (Минздрава) таки попытались улучшить заимствованное. Как мы понимаем, чтобы добиться компромисса и охватить здравоохранением социально неблагополучные массы, не потратив при этом ни тенге бюджетных денег. Разумеется, безуспешно.
Хотя звучало красиво: богатые платят за бедных. Типа солидарная система. Но, кстати, насчет солидарности, которой оправдываются чиновники… В теории звучит, конечно, красиво. Но в жизни получается иначе: законопослушные налогоплательщики в Казахстане платят за тех, кто скрывает доходы. «Белая» бухгалтерия расплачивается за «черную».
Здоровье не купишь, если деньги «ничьи»
Еще один казус вышел с обязательностью медицинского страхования. Авторы реформы в свое время сделали это одним из основополагающих принципов. С одной стороны, их можно понять: без участия всех граждан проблематично добиться того, чтобы одни платили за других и даже малоимущим что-то оставалось от общего пирога. Но проблема в том, что условно богатые не захотели платить за условно бедных. И нашли способы.
В том числе и этой теме был посвящен еще один депутатский запрос от 16 мая 2023 года. Его от группы депутатов из разных фракций озвучил депутат от Общенациональной социал-демократической партии Асхат Рахимжанов. Вопросов было затронуто несколько, но один из самых резонансных был следующим. По неофициальным данным (а официальных нет, и к этой теме мы еще вернемся) системой ОСМС пользуется не более 15 процентов казахстанцев. То есть внедрение на словах всеобщего обязательного медицинского страхования в реальности оказалось пшиком. В связи с чем депутатами было озвучено предложение возвращать 50 процентов отчислений тем гражданам, которые не обращались за медуслугами в рамках ОСМС.
Логика такая: раз сделать из Фонда социального медстрахования эдакий общенациональный «общак» не удалось, то нет смысла и в солидарности накоплений. Это должны быть индивидуализированные аккаунты, если угодно, персональные целевые медицинские депозиты. В таком случае, конечно, будет справедливо возвращать накопления владельцу депозита, если деньги не использованы.
Кстати, это не единственное предложение депутатов. «Просим детально отчитаться, сколько средств было собрано за счет ОСМС с 2017 года, с момента запуска, и куда они потрачены. Я считаю, что необходимо провести полный аудит по вопросу использования средств ОСМС», — сказано в запросе, который адресован заместителю Премьер-министра РК А.С. Кульгинову и Министру здравоохранения РК А. Гиният.
Одно тесно связано с другим. Дело в том, что ОСМС в том виде, в каком его создали в Казахстане, не является в строгом смысле страхованием. Страхование — это вид бизнеса, которым страховая компания занимается ради выгоды. Выгода получается из того, что страховой случай не возникает, а значит, страховая сумма не выплачивается. И, таким образом, страховая премия остается у компании.
Ничем этим в случае с ФСМС и не пахнет. Фонд ничем не рискует, но и ничто не приобретает: все деньги, которые перечисляют в него, должны быть переведены на лечение пациентов медорганизациям. А то, что останется, ничьим гешефтом стать не может. Легально. Эти деньги вот именно что «ничьи».
Но ведь мы отлично знаем: если деньги «ничьи», то есть плохо лежат, их обязательно кто-то захочет прикарманить. Отсюда и приписки, и даже махинации с сами фондом.
Прием, прием. Как слышно? Прием
Что касается приписок, то это распространенная практика, когда за фактически одну оказанную услугу, например, прием у врача, поликлиника отчитывается как за три: прием, повторный прием и консультацию. Это стало возможным из-за отсутствия прозрачности системы: никто не знает прейскурант цен в рамках ОСМС — сколько стоит прием у того или иного узкого специалиста, анализы, процедуры и прочее. Ни граждане, которые делают отчисления в ФСМС, ни даже чиновники. Что также сказано в депутатском запросе от 16 мая.
Эту прозрачность необходимо обеспечить. Да, застрахованный пациент не платит в кассу за медуслуги, поскольку получает их в рамках страховки, но все равно должен знать, в какую сумму медучреждение их оценило. Тогда по истечении, скажем, года будет наглядно видно, кто израсходовал или даже перерасходовал свои накопления, а кто их сохранил благодаря заботе о здоровье и может вернуть обратно. Ну или сохранить на следующий срок.
Кстати, в этом случае призывы государства к гражданам вести здоровый образ жизни перестанут быть декларациями и будут подкреплены делом.
Тем же, кто перерасходовал перечисления, государство может предложить несколько вариантов. Кому-то — доплатить. Ну а нетрудоспособным, несовершеннолетним и прочим социально уязвимым слоям населения логично обеспечить бесплатные услуги полностью за счет государства.
Тем более что медицина в Казахстане и сейчас финансируется из двух источников. Во-первых — из бюджета, для чего и придумали ГОБМП — гарантированный (государством) объем бесплатной медицинской помощи. И только потом — из страховых отчислений работников, работодателей и самозанятых.
Более того, из-за непрозрачности системы выявить, каково реальное соотношение частей в общей массе, нереально. Не удивимся, если при подсчете (если таковой произойдет) выяснится, что здравоохранение в РК оплачивается по большей части по-прежнему из бюджета…
Но главное — прозрачность в отношении тарифов и, конечно, нормальное администрирование позволят избежать или, во всяком случае, значительно уменьшить хищения (по сути) из средств ФСМС, что называется, на местах.
Правда, есть еще один нюанс. Дело в том, что в Казахстане не впервые пытаются создать страховую медицину. Напомним, первая попытка — еще в прошлом веке — закончилась тем, что директор ФОМС в 1998 году вместе с деньгами сбежал из страны, за что получил девять лет лишения свободы заочно. Срок он, понятное дело, не отсидел (живет в Америке), то есть судимость не погашена, а значит, мы можем назвать его имя — Талапкер Иманбаев.
Правда, к нынешнему руководству у властей пока претензий нет. Но, как уже говорилось, депутаты предложили провести проверку деятельности ФСМС (название, как вы заметили, изменили, хотя предмет тот же).
Посмотрим.
Алексей Комнин